L’Insémination Intra-utérine en pratique

L’insémination intra utérine (IIU) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) peu invasive, souvent utilisée de première intention. Elle permet d’optimiser la rencontre des gamètes femelles (ovocyte ou « ovule ») et mâles (spermatozoïdes) dans la trompe de la patiente, en la synchronisant avec l’ovulation. Cependant, elle ne préjuge pas de la fécondation de l’ovocyte. En France, selon les données de l’Agence de Biomédecine, 49 498 IIU intraconjugales ont été réalisées en 2016 avec un taux de grossesse évolutive par tentative de 12.7% et un taux d’accouchement de 10,6%.

Indications des IIU :

Plusieurs indications sont retenues dans la pratique des IIU :

-lorsque la glaire cervicale serait hostile et ne jouerait pas efficacement son rôle de capacitation des spermatozoïdes, diminuant la possibilité du spermatozoïde de féconder l’ovule. Le diagnostic d’infertilité cervicale repose sur le test post-coïtal (TPC), ou test de Hühner, lorsque celui-ci est négatif à plusieurs reprises. Cependant un test négatif ne signifie pas qu’une fertilité spontanée ne soit pas possible.

-Les IIU sont aussi proposées comme traitement de 1^ère intention dans les infertilités dites « idiopathiques », c’est à dire lorsqu’aucune étiologie n’est retrouvée. Il faut toujours tenir compte des facteurs pronostiques, notamment l’âge de la patiente et la durée d’infertilité, qui oriente parfois le gynécologue à proposer plus rapidement une Fécondation in Vitro (FIV).

-L’obstruction partielle d’une trompe n’empêche pas la fécondation de l’ovule par le spermatozoïde, notamment dans l’autre trompe, mais les chances de grossesse sont cependant diminuées. Les IIU peuvent être proposées mais souvent après une cœlioscopie (=opération de la trompe) de 1^ère intention ou un cathétérisme sélectif par un radiologue. La FIV est une technique qui apporte plus de chance de grossesse.

-Chez les patientes ayant une endométriose modérée, plus ou moins précédés par une cœlioscopie pour vérifier la perméabilité tubaire, quelque IIU peuvent être proposées. Cependant le gynécologue n’hésitera pas à passer à la FIV s’il suspecte un stade plus avancé de la maladie.

-Les dysovulations (= absence d’ovulation), dont le Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK) est souvent responsable, ne constituent pas une indication d’IIU de 1^ère intention lorsqu’elles sont seules responsables de l’infertilité. Pour les patientes atteintes du SOPK, les recommandations proposent une prise en charge en IIU seulement après échecs de stimulations simples accompagnées de mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique). La stratégie du drilling ovarien (=opération pour diminuer le nombre de follicules dans l’ovaire) peut aussi être une aide de prise en charge.

– Les troubles de l’éjaculation, où les rapports sexuels sont compliqués, sont une bonne indication, sous réserve de l’obtention d’un éjaculat de qualité suffisante.

-Dans le cas d’infertilité masculine modérée, la sélection des spermatozoïdes permettra de facilité la rencontre entre l’ovule et les spermatozoïdes sélectionnés. Parfois on rencontre des anticorps anti spermatozoïde dans le sperme, ce qui entraine une baisse de leur mobilité. Ces anticorps peuvent être éliminés en grande partie par les techniques de préparations du sperme.

– Les IIU réduise le risque de transmission du VIH à la partenaire ou au futur enfant lorsque le conjoint a une sérologie VIH positive. Elles sont dans ce cas pratiquées avec des paillettes de sperme préalablement validées.

-Enfin, elles sont proposées en cas d’azoospermie (absence totale de spermatozoïde dans l’éjaculat et après biopsie du testicule). Les IAD (insémination avec donneur) permettent d’obtenir des taux de grossesses très satisfaisants.

 

Les IIU représentent une aide médicale proche de la physiologie qui peut être utile si elles sont effectuées dans de bonnes conditions de stimulation et dans un timing qui ne fait pas perdre de chance aux couples.

Facteurs pronostics des IIU 

Il existe plusieurs facteurs pronostics des IIU. En cas d’association de plusieurs facteurs péjoratifs, la FIV doit être privilégiée au lieu de l’IIU.

– L’âge de la patiente : les meilleures chances en IIU sont avant 30 ans et les chances de grossesses plus difficiles après 40 ans. Il s’agit du facteur pronostic le plus important.

 

– L’âge du patient ne semble pas avoir d’influence sur les chances de réussite mais un effet négatif synergique semble avoir lieu si la conjointe a plus de 35 ans et le conjoint plus de 40 ans.

 

– La durée d’infertilité : une infertilité longue de plus de 3 ans serait de moins bon pronostic, surtout si elle va de pair avec des couples qui sont plus âgés.

 

– La réserve ovarienne : elle est évaluée par des dosages hormonaux (FSH, œstradiolémie, AMH) et une échographie du compte des follicules antraux. Si ces critères sont altérés, il ne faudra pas hésiter, si cela est possible, à proposer plus rapidement une FIV pour ne pas perdre de temps dans la prise en charge.

 

– Les paramètres spermatiques sont évalués par le spermogramme, son test de migration survie (TMS), plus ou moins la fragmentation de l’ADN spermatique (cf article sur le site IFM P2). Plus les critères sont altérés, notamment la mobilité avec un TMS bas, plus il est préférable de proposer une FIV avec micro injection (ICSI) plutôt qu’une IIU.

-l’épaisseur endométriale mesurée le jour du déclenchement semble être un paramètre important pour la survenue d’une grossesse en IIU. Un endomètre de plus de 8 mm serait de bon pronostic.

-L’influence du tabac est négative sur les résultats après IIU et l’obésité (=Index de masse corporel ou IMC >30) augmente les risques de fausses couches.

Comment pratiquer les inséminations :

Le bilan diagnostic 

 

Un bilan diagnostic complet est nécessaire chez les deux membres du couple avant toute IIU :

Chez la femme, il est nécessaire d’évaluer sa réserve ovarienne (AMH, FSH et œstradiol) en début de cycle et d’effectuer le compte des follicules antraux par échographie pelvienne L’intérêt de l’échographie est aussi de diagnostiquer la présence d’éventuelles malformations utérines (myome, polype, synéchie, cloison..) ou des modifications évocatrices d’ endométriose. L’hystérosalpingographie est l’examen indispensable pour l’évaluation des trompes.

 

Chez l’homme, un bilan de sperme préalable est nécessaire (spermogramme et test de migration survie (TMS)). La fragmentation et la décondensation de l’ADN des spermatozoïdes avant IIU peut être utile s’il existe des facteurs de risque (varicocèle, exposition aux toxiques, âge avancé…).

 

La stimulation 

L’objectif de la stimulation en vue d’une IIU est un recrutement mono ou bi-folliculaire (=1 ou 2 ovules). Un recrutement supérieur augmente le risque de grossesse multiple et n’apporte pas de bénéfice sur les taux de grossesses. Selon l’arrêté du 30 juin 2017, le couple doit être informé dès qu’il existe un risque de grossesse multiple.

Elle se fait par des injections quotidiennes en sous cutanée de gonadotrophine (FSH, hormone) qui stimule l’ovaire. La dose initiale et le jour du démarrage de la stimulation devront être adaptées en fonction du compte des follicules antraux, de l’AMH, de l’âge et de l’IMC de la patiente.

Un 1^er contrôle échographique (compte des follicules, aspect de l’endomètre) et hormonal (Oestradiol, LH et progestérone) a généralement lieu entre le 9^ème et le 11^ème jour du cycle. Une fois qu’un follicule est recruté (à partir de 10-12mm), un suivi échographique et hormonal toutes les 48 heures permettent de décider du jour du déclenchement de l’ovulation.

L’utilisation des antagonistes de la GnRH (hormone qui bloque l’ovulation) peut être rajouté en plus pour éviter une ovulation trop précoce.

Le déclenchement de l’ovulation est proposé par une injection d’hCG, quand un follicule de plus de 17 mm est obtenu.

L’insémination 

L’usage est d’inséminer entre 24 et 40 heures après le déclenchement. Le délai d’abstinence pour le recueil du sperme est de 2 et 7 jours, une abstinence plus longue est délétère sur la qualité spermatique.

On insémine 0.2 à 0.5 ml de sperme préparé dans l’utérus grâce à un cathéter souple, le plus souvent sans aide échographique, vessie semi pleine.

Un repos après l’injection intra utérine des spermatozoïdes n’augmente pas les chances de succès.  Le geste du clinicien doit être délicat car les contractions sont délétères.

le soutien de la phase lutéale

Le soutien de la phase lutéale (=période après l’ovulation) se fait par une supplémentation en progestérone à partir du soir ou du lendemain de l’IIU et jusqu’à confirmation de la présence d’un sac avec activité cardiaque vers 7 semaines d’aménorrhée (ou 5 semaines de grossesse).

Nombre de cycles d’IIU

Tout âge confondu, plus de 50% des patientes seront enceintes après trois tentatives. La 4^ème tentative semble être un seuil dans les chances de réussite. Ainsi, on ne propose pas plus de 6 cycles d’IIU consécutifs.

 

Conclusion :

La technique d’IIU peut-être proposée aux patientes jeunes présentant une infertilité de courte durée, une bonne réserve ovarienne et dont le conjoint a de bons paramètres spermatiques. Il apparait souhaitable de proposer une FIV ou une coelio-chirurgie après trois tentatives d’IIU effectuées dans de bonnes conditions, s’il n’y a pas de grossesse. Lorsque les critères de bons pronostics ne sont pas présents, la FIV de première intention peut se discuter de 1^ère intention.

 

Dr Pierre OGER, Dr Frédéric LAMAZOU et Dr Lucie DELAROCHE